Cuestionario Acuagym Embarazadas

Nombre y Apellidos (requerido)

Su e-mail (requerido)

Edad

Localidad de residencia

Antecedentes familiares de interés

Antecedentes personales de interés

Alergias

Tiene algún tratamiento médico (especificar causa y nombre del medicamento)

Datos ginecológicos de interés

¿Es tu primer embarazo?
SiNo

Embarazo actual:

  • Fecha última regla:
  • Fecha probable de parto:
  • Evolución:

Embarazos anteriores:

 Año de
nacimiento
 Evolución del
embarazo
 Tipo de parto  o
cesarea (causa)
 Peso  Sexo Tomó Lactancia Materna? nº meses
NiñaNiño sino
NiñaNiño sino
NiñaNiño sino
NiñaNiño sino
NiñaNiño sino